Μεταβολική και Βαριατρική Χειρουργική

Ο όρος «βαριατρική» δηλώνει τον κλάδο της ιατρικής επιστήμης που ασχολείται με τα αίτια, την πρόληψη και τη θεραπεία της παχυσαρκίας. Έλκει τις ρίζες του από τις ελληνικές λέξεις «βάρος» και «ιατρική». Αντίστοιχα ο όρος «βαριατρική χειρουργική» ή Χειρουργική της Παχυσαρκίας είναι ο κλάδος της Χειρουργικής  που ασχολείται με χειρουργικές επεμβάσεις που σκοπό έχουν να βοηθήσουν τον ασθενή που νοσεί λόγω του υπερβολικού του σωματικού βάρους.

Η παχυσαρκία είναι μια σύνθετη νόσος στην εκδήλωση της οποίας συμβάλλουν παράγοντες όπως η κληρονομικότητα, το περιβάλλον, ο σύγχρονος τρόπος ζωής, η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας, τα κακά διατροφικά πρότυπα, ψυχολογικοί παράγοντες κ.α.. Στόχος της βαριατρικής χειρουργικής δεν είναι η θεραπεία κάποιου πάσχοντος οργάνου, αλλά η αλλαγή της μεταβολικής ισορροπίας του οργανισμού. Για να δοθεί μάλιστα έμφαση σε αυτή τη διαφορά, η Παγκόσμια Ομοσπονδία Χειρουργικής της Παχυσαρκίας (IFSO) και η Αμερικανική εταιρεία Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής (ASMBS) συμπεριέλαβαν στο λογότυπό τους και τις παθήσεις του μεταβολισμού. Κι αυτό έχει πολύ μεγάλη σημασία, δεδομένου ότι οι βαριατρικές επεμβάσεις μπορούν μακροπρόθεσμα να ελέγξουν ή ακόμη και να θεραπεύσουν το διαβήτη και τα άλλα μεταβολικά νοσήματα που έχουν εκδηλωθεί λόγω της παχυσαρκίας.

Μια βαριατρική επέμβαση δεν είναι μια αισθητική επέμβαση. Δεν γίνεται για λόγους ομορφιάς, αλλά για λόγους υγείας. Δεν αφαιρείται λίπος από το σώμα, αλλά γίνεται παρέμβαση στο γαστρεντερικό σωλήνα με αποτέλεσμα ο οργανισμός να απορροφά λιγότερες θερμίδες. Επιπλέον μετά από επεμβάσεις παχυσαρκίας συντελούνται και ορμονικές αλλαγές που οδηγούν στην μείωση της αίσθησης της πείνας. Αυτές οι ορμονικές αλλαγές είναι διαφορετικές από τις αλλαγές που γίνονται με τη δίαιτα για αυτό και τα αποτελέσματα μιας επέμβασης είναι πολύ καλύτερα.

Ιστορικά Στοιχεία

Με την αναγνώριση της παχυσαρκίας ως νόσου άρχισαν και οι πρώτες ιατρικές και χειρουργικές προσπάθειες για τον έλεγχο της. Στα πρώτα αυτά στάδια έγινε συστηματικά χρήση  σύρματος για δέσιμο- σύγκλειση της γνάθου (jaw wiring). Η μέθοδος στέφθηκε με παταγώδη αποτυχία καθότι οι επηρεαζόμενοι ασθενείς τρέφονταν πολλές φορές με υγρά με υψηλή θερμιδική απόδοση. Επιπλέον το δέσιμο της γνάθου δεν μπορούσε να γίνει δεκτό για μεγάλο χρονικό διάστημα, ενώ προέκυπταν και επιμέρους προβλήματα, όπως κακή στοματική υγιεινή, οδοντικές λοιμώξεις, κίνδυνος κατά τον έμετο, τοπικό άλγος, δυσκολίες σε περίπτωση λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, αλλά και υψηλά ποσοστά επανάκτησης του σωματικού βάρους. Έτσι έγινε επιτακτική η ανάγκη για αναζήτηση μεθόδων που θα πρόσφεραν μόνιμη προστασία από τα επιπλέον κιλά.

Η σύγχρονη εποχή για τη χειρουργική της παχυσαρκίας αρχίζει τη δεκαετία του ΄50 με την ιδέα ότι η σμίκρυνση του λεπτού εντέρου με χειρουργικά μέσα οδηγεί στο σύνδρομο του βραχέος εντέρου και δευτερογενώς σε δυσαπορρόφηση, με ζητούμενο τη μεγάλη απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς. Στην αρχή της δεκαετίας του ‘50, οι Kremen, Linner & Nelson μετά από μακροχρόνιες πειραματικές μελέτες πάνω στις μεταβολικές συνέπειες των εντερεκτομών και εντερικών παρακάμψεων, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι αυτές οι επεμβάσεις μπορούν να προσφέρουν ουσιαστική βοήθεια στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Το 1954 ανακοίνωσαν στην Αμερικανική Χειρουργική Εταιρεία (ASS) την τεχνική 36-18 της νηστιδο-ειλεϊκής παράκαμψης. Ακολούθησε το 1963 η τεχνική της νηστιδο-κολικής παράκαμψης, η οποία όμως εγκαταλήφθηκε γρήγορα λόγω σοβαρών επιπλοκών.

Η νηστιδο-ειλεική παράκαμψη είναι η κλασσική επέμβαση δυσαπορρόφησης. Όσον αφορά στην απώλεια βάρους αποδείχθηκε αποτελεσματική, αλλά οι επιπλοκές της ήταν πολλές και σοβαρές: εξαντλητική διάρροια, βαριές αβιταμινώσεις, πρωτεϊνική υποθρεψία, οξεία ηπατική νέκρωση, εντεροπαθητική αρθρίτιδα, νεφρολιθίαση και προβλήματα ομοιόστασης του οργανισμού λόγω της εκσεσημασμένης απώλειας χολικών αλάτων, υγρών και ηλεκτρολυτών. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών (>50%) χρειάστηκε αναστροφή της επέμβασης λόγω των επιπλοκών που η σοβαρότητά τους έθεσε τελικά την νηστιδο-ειλεϊκή παράκαμψη στο περιθώριο.

Χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Scopinaro: Παρουσιάσθηκε στις αρχές του ’70 από τον Ιταλό καθηγητή Nicola Scopinaro του πανεπιστημίου της Genoa. Πρόκειται για μια εξελιγμένη μορφή εντερικής παράκαμψης με τρία νέα χαρακτηριστικά: Δεν υπάρχει τυφλή έλικα εντέρου, το μήκος του εντέρου που παρακάμπτεται είναι πολύ μικρότερο σε σχέση με το νηστιδο-ειλεϊκό by-pass και σαν αντιστάθμισμα στη μειωμένη δυσαπορρόφηση περιορίζεται η χωρητικότητα του στομάχου με 2/3 γαστρεκτομή έτσι ώστε να μειωθεί η ποσότητα της προσλαμβανόμενης τροφής και η ελκογένεια της επέμβασης. Η χολοπαγκρεατική εκτροπή έλυσε τα περισσότερα προβλήματα του νηστιδο-ειλεϊκού by-pass, χωρίς όμως να στερείται και η ίδια επιπλοκών, όπως: αναστομωτικό έλκος, οστεοπόρωση, υπερπαραθυρεοειδισμός, αναιμία, πρωτεϊνική υποθρεψία, χρόνιος κοιλιακός μετεωρισμός και διάρροιες. Σύμφωνα με την εμπειρία του καθηγητή Scopinaro που εφαρμόζει την χολοπαγκρεατική εκτροπή για 40 και πλέον χρόνια, η απώλεια πλεονάζοντος βάρους είναι άνω του 72% με σταθερότητα του βάρους για 2 τουλάχιστον 10ετίες. Τα αποτελέσματα αυτά είναι τα καλύτερα που έχουν ποτέ ανακοινωθεί στη παγκόσμια βιβλιογραφία για βαριατρική επέμβαση.

 .
 .

Χολοπαγκρεατική εκτροπή με Duodenal switch: Περιγράφηκε το 1988 από τον Hess σαν μια εξέλιξη της χολοπαγκρεατικής εκτροπής του Scopinaro με σκοπό τη μείωση της ελκογένειας και των εκδηλώσεων του συνδρόμου dumping. Η μείωση του στομάχου γίνεται με κάθετη γαστρεκτομή (sleeve) και η γαστρεντεροαναστόμωση αντικαθίσταται με το 12δακτυλικό switch του DeMeester. Το 1993 οι Marceau και Biron δημοσίευσαν αποτελέσματα με την πρώτη σειρά ασθενών και έκαναν γνωστή την επέμβαση στην ευρύτερη χειρουργική κοινότητα. Σύμφωνα με αυτούς, η χολοπαγκρεατική εκτροπή με 12δακτυλικό switch περιορίζει τα προβλήματα της ελκογένειας και του dumping χωρίς να μειώνει την απόδοση της χολοπαγκρεατικής εκτροπής του Scopinaro.

 .
 .
 .
 .

Γαστρική Παράκαμψη (Gastric By–pass): Πατέρας του γαστρικού bypass είναι ο καθηγητής Edward E. Mason του Πανεπιστημίου της Iowa. Η ιδέα προέκυψε μετά την παρατήρηση ότι οι ελκοπαθείς που υποβαλλόταν σε επεμβάσεις Billroth II, έχαναν βάρος (Mason & Ito 1967). Από τις αρχές της δεκαετίας του ’70 που πρωτοπαρουσιάστηκε το γαστρικό bypass, η τεχνική σταδιακά εξελίχθηκε. Με το γαστρικό bypass η απώλεια βάρους βασίζεται στο συνδυασμό μικρού γαστρικού θυλάκου, συντόμευσης του χρόνου εντερικής διέλευσης της τροφής (transit time) και των αλλαγών στην ορμονική ρύθμιση του πεπτικού (GLP-1, PYY, Ghrelin). Το γαστρικό bypass έχει λιγότερες μεταβολικές επιπλοκές από τη χολοπαγκρεατική εκτροπή, με εξαίρεση ίσως τα αναστομωτικά έλκη. Η λαπαροσκοπική τεχνική του γαστρικού bypass αναπτύχθηκε από τους Wittgrove και Clark (1994) με στόχο να περιορίσει τη νοσηλεία και μερικές από τις συχνές επιπλοκές της ανοιχτής επέμβασης όπως η μετεγχειρητική κήλη και οι λοιμώξεις του τραύματος. Για πολλά χρόνια λαπαροσκοπική επέμβαση γαστρικού bypass ήταν η συχνότερη βαριατρική χειρουργική επέμβαση στις ΗΠΑ.

Οι γαστρικές διαμερισματοποιήσεις: Μετά την αποτυχία της νηστιδο-ειλεικής παράκαμψης, το ερευνητικό ενδιαφέρον στράφηκε προς τις επεμβάσεις γαστρικού περιορισμού. Τα πλεονεκτήματα των περιοριστικών επεμβάσεων ήταν εξ’ αρχής εμφανή: όχι σιδηροπενία, όχι αναιμία, όχι δυσαπορρόφηση βιταμινών και ασβεστίου και σχεδόν ανύπαρκτες μεταβολικές επιπλοκές. Η πρώτη αμιγώς περιοριστική επέμβαση που δοκιμάστηκε από τους Mason και Printen (1971) ήταν η οριζόντια γαστροπλαστική. Η επέμβαση αυτή δεν δικαίωσε τις προσδοκίες και εγκαταλείφθηκε οριστικά όταν ο Mason παρουσίασε το 1980 την ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική (διαμερισματοποίηση κατά Mason). Η διαμερισματοποίηση του Mason ήταν η πρώτη αποτελεσματική επέμβαση γαστρικού περιορισμού. Οι επιπλοκές ήταν ελάχιστες γι αυτό και διαδόθηκε πολύ γρήγορα. Μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του ’90 υπήρξε η πιό διαδεδομένη βαριατρική χειρουργική επέμβαση σε ολόκληρο τον κόσμο. Με την εισαγωγή όμως της λαπαροσκοπικής βαριατρικής χειρουργικής, η λαπαροσκοπική διαμερισματοποίηση αποδείχθηκε τεχνικά δύσκολη. Σήμερα η επέμβαση Mason έχει αντικατασταθεί πλήρως από άλλες περιοριστικού τύπου επεμβάσεις.

Οι γαστρικοί δακτύλιοι: Οι Wilkinson και Peloso ήταν οι πρώτοι που δοκίμασαν το 1978 οριζόντια διαμερισματοποίηση με την περίδεση του ανώτερου στομάχου με ιμάντα Marlex, χωρίς όμως ιδιαίτερη επιτυχία. Το 1980 ο Molina περιέγραψε μια διαφορετική τεχνική με μικρότερο γαστρικό θύλακο, χρησιμοποιώντας αρχικά αγγειακό μόσχευμα Dacron και στη συνέχεια PTFE (Gortex®). Ο πρώτος γαστρικός δακτύλιος σιλικόνης (1983) που στη συνέχεια απέκτησε και δυνατότητα ρύθμισης (1986) χρησιμοποιήθηκε από τον Kuzmak. Αρχικά ο δακτύλιος εμφυτευόταν με λαπαροτομία, τα αποτελέσματα όμως δεν ήταν ικανοποιητικά. Η τελειοποίηση της λαπαροσκοπικής τεχνικής (Forsell 1993) και η εξέλιξη της συσκευής έκαναν το γαστρικό δακτύλιο μια εξαιρετικά δημοφιλή μέθοδο απώλειας βάρους. Τα αποτελέσματα του γαστρικού δακτυλίου όπως και της διαμερισματοποίησης, μειονεκτούν σε σχέση με αυτά του γαστρικού bypass. Οι επιπλοκές όμως είναι λιγότερες και αντιμετωπίζονται σχετικά εύκολα. Οι συχνότερες απο αυτές είναι το «γλύστριμα» του δακτυλίου (slippage), η διάτρηση του στομάχου, οι βλάβες της συσκευής και οι λοιμώξεις του εμφυτεύματος. Η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα του γαστρικού δακτυλίου παραμένει αμφιλεγόμενο θέμα.

Σχεδόν όλες οι βαριατρικές επεμβάσεις έχουν ικανοποιητικά βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα (μέχρι και 2 χρόνια). Στην πράξη όμως σχεδόν καμία δεν μπορεί να εξασφαλίσει ότι δεν θα ανακτηθεί κάποιο βάρος στο μέλλον. Το ίδιο ισχύει και με τις επιπλοκές που πολλές φορές χρειάζονται χρόνια για να εκτιμηθούν. Η ιστορία της βαριατρικής χειρουργικής έχει να παρουσιάσει πολλά παραδείγματα επεμβάσεων που αρχικά έτυχαν ενθουσιώδους υποδοχής αλλά με τον καιρό αποδείχθηκαν προβληματικές. Στη χειρουργική υπάρχει ένα αξίωμα: όταν για μια συγκεκριμένη νόσο υπάρχουν πολλές θεραπείες, καμία δεν είναι απόλυτα ικανοποιητική. Μέχρι τις αρχές του 2000, οι πιο διαδεδομένες επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας ήταν ο γαστρικός δακτύλιος και το γαστρικό bypass. Όμως η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα του γαστρικού δακτυλίου αμφισβητήθηκε έντονα, ενώ και οι απώτερες επιπλοκές του γαστρικού bypass δεν επιτρέπουν την χωρίς ενδοιασμούς γενικευμένη εφαρμογή αυτής της τεχνικής. Μια νέα χειρουργική αντίληψη, αυτή της πολυσταδιακής χειρουργικής προσέγγισης της παχυσαρκίας βρίσκεται πλέον σε φάση ωρίμανσης. Σύμφωνα με αυτή την ιδέα, η προσέγγιση με σταδιακά βήματα συμπληρωματικών επεμβάσεων μπορεί να πετύχει το ζητούμενο: εξατομίκευση και αποτελεσματικότητα με λιγότερες επιπλοκές. Ο γαστρικός περιορισμός είναι η επέμβαση του πρώτου σταδίου που μπορεί να γίνει σε όλους. Εκείνοι που αποτυγχάνουν με τον γαστρικό περιορισμό έχουν πλέον αποδεδειγμένη ανάγκη για μια επέμβαση παράκαμψης (bypass) που γίνεται σε δεύτερο χρόνο. Στον ιδανικό συνδυασμό τεχνικών το κάθε όργανο (στομάχι και έντερο) οφείλει να χειρουργείται μόνο μια φορά ενώ στο άθροισμα θα πρέπει να λαμβάνεται πρόνοια για την αποφυγή ελκογένειας.

Επιμήκης Γαστρεκτομή (Sleeve Gastrectomy): Πρόκειται για μια χειρουργική τεχνική που πρωτοχρησιμοποιήθηκε από τον Αμερικανό καθηγητή Owen H. Wangensteen στη δεκαετία του ’50 για τη θεραπεία του πεπτικού έλκους. Εμφανίσθηκε στη χειρουργική της παχυσαρκίας για πρώτη φορά το 1988 από τον Doug Hess στο Ohio σαν επέμβαση γαστρικού περιορισμού στη χολοπαγκρεατική εκτροπή με 12δακτυλική μετάθεση. Με

 την εκτομή του θόλου και του μεγαλύτερου μέρους του γαστρικού σώματος η χωρητικότητα του στομάχου περιορίζεται κατά 75-80%. Ο στόμαχος συγκλείεται κάθετα και παίρνει σωληνοειδή μορφή. Η νεύρωση του στομάχου και η λειτουργία του πυλωρού δεν επηρεάζονται. Η λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή είναι η επέμβαση που χρησιμοποιήθηκε περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη στα πλαίσια της ιδέας για πολυσταδιακή χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Λόγω της απλότητάς της, επιλέχθηκε και χρησιμοποιήθηκε αρχικά για την υποσταδιοποίηση της υπερνοσογόνου παχυσαρκίας (super obesity) με σκοπό να διευκολυνθεί το επόμενο χειρουργείο. Με τον καιρό η sleeve εξελίχθηκε σε αυτούσια λαπαροσκοπική επέμβαση γαστρικού περιορισμού. Σύμφωνα με τα μέχρι τώρα δεδομένα η γαστρεκτομή sleeve είναι ασφαλής και εξαιρετικά αποτελεσματική περιοριστική επέμβαση, ικανή να προσφέρει σημαντική απώλεια βάρους.

Επανάσταση στη χειρουργική έφερε η εξέλιξη στην ελάχιστα επεμβατική ή λαπαροσκοπική χειρουργική που άρχισε δειλά- δειλά να κάνει την εμφάνιση της στις αρχές της δεκαετίας του 1990. Οι πρώτες επεμβάσεις χειρουργικής της παχυσαρκίας λαπαροσκοπικά έγιναν το 1993 με την τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου. Οι πρώτες λαπαροσκοπικές επιμήκεις γαστρεκτομές έγιναν πειραματικά πάνω σε μοντέλα χοίρων το 1999 από τους deCsepel, Jossart και Gagner. Στη συνέχεια ο Michel Gagner  την εφάρμοσε με επιτυχία και σε άνθρωπο πιστοποιώντας την ασφάλεια της ειδικά σε περιπτώσεις ασθενών με υψηλό δείκτη μάζας-σώματος και καθιερώνοντας την αυτονομία της  ως μεθόδου.

Μεταβολική Χειρουργική

Το 2007 έγινε στη Ρώμη συνάντηση εκπροσώπων πολλών επιστημονικών εταιρειών με αντικείμενο την αντιμετώπιση του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2. Στην συνάντηση αυτή συμμετείχαν και εκπρόσωποι χειρουργικών εταιρειών, όπως της Διεθνούς Ομοσπονδίας Χειρουργικής της Παχυσαρκίας (IFSO), της Αμερικανικής Εταιρείας Βαριατρικής Χειρουργικής (ASMBS) κ.α.

Η συνάντηση αυτή είχε ως αποτέλεσμα την λήψη μιας σπουδαίας απόφασης που άλλαξε τα μέχρι τότε δεδομένα στην αντιμετώπιση των νοσημάτων του μεταβολισμού:

«Ο σακχαρώδης διαβήτης που δεν αντιμετωπίζεται με αλλαγή του τρόπου ζωής ή με φάρμακα είναι χειρουργικό νόσημα και μπορεί να αντιμετωπιστεί με επέμβαση στο πεπτικό σύστημα».

Μετά τη συνάντηση της Ρώμης, οι πλείστες βαριατρικές εταιρείες συμπεριέλαβαν στον τίτλο τους και τις λέξεις «Μεταβολική χειρουργική». Η Παγκόσμια Ένωση Χειρουργικής της  Παχυσαρκίας έγινε International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders, η Αμερικάνικη Εταιρεία έγινε American Society for  Metabolic and Bariatric Surgery κ.ο.κ.

H συνάντηση της Ρώμης, γνωστή ως The Rome Diabetes Surgery Summit ήταν συνεπώς ο θεμελιώδης λίθος για τη σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση των νοσημάτων του μεταβολισμού (παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, υπνική άπνοια και δισλιπιδιαμία), δηλ. της Μεταβολικής Χειρουργικής.